В _______________________________ Росреестра

(наименование территориального органа)

от _________________________________________

(наименование/Ф.И.О.)

____________________________________________

(ОГРН - для юридического лица;

паспортные данные для физического лица)

адрес: ____________________________________,

телефон: __________________________________,

адрес электронной почты: ___________________

Вариант.

Представитель _____________________ (Ф.И.О.)

адрес: ____________________________________,

телефон: __________________________________,

адрес электронной почты: ___________________

Заявление

о возврате государственной пошлины

В соответствии со ст. 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации заявитель просит осуществить возврат суммы уплаченной государственной пошлины полностью (частично) в размере ________ (_________) рублей за _________________________________ (наименование государственной услуги) в связи с _____________________________________________ (указать основания для возврата: отказ от подачи заявки (обращения); уплата по неправильным реквизитам; излишняя уплата и т.п.).

Банковские реквизиты для перечисления возвращаемых денежных средств: ______________________________________________________________.

Приложение:

1. Копия платежного документа от "___"_________ 20__ г. N _____.

Вариант. 2. Доверенность представителя от "___"_________ 20__ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ 20__ г.

Заявитель (представитель):

________________ (подпись) / _______________ (Ф.И.О.)